Выведение, вывод из запоя на дому, поможем в лечении алкогольной зависимости и похмелья
8 (343) 345-64-52

На главную: Нарколог, лечение и помощь при запое и похмелье на дому

Часть 1: читай здесь

Серотониновый синдром. Принципы диагностики, лечение (Часть 2)

Диагностика

          Частота возникновения отдельных симптомов в структуре серотонинового синдрома распределяется следующим образом: неусидчивость – 45%, спутанность сознания – 42%, миоклонус – 34%, гиперрефлексия – 29%, профузное потоотделение – 2%, дрожь тела – 26%, тремор – 26%>, гипомания – 21%, диарея – 16%, нарушение координации – 13% (Sternbach, 1991) (таблица 1). Для дифференциальной диагностики серотонинового синдрома с другими сходными по симптоматике состояниями необходимы, прежде всего, точные анамнестические данные и подробные сведения обо всех медикаментозных препаратах (не только психотропных), их дозировках, изменениях лечебных схем, за период, по крайней мере, 1 месяц, предшествующий развитию симптоматики. Большинство симптомов, составляющих этот синдром, «перекрещиваются» с симптомами таких состояний, как злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), злокачественная гипертермия (ЗГ), фебрильная кататония (ФК), холинолитический делирий (ХД). Поэтому точные знания о клинических проявлениях серотонинового синдрома и его дифференциально-диагностических критериях важны как с точки зрения безопасности лечения, так и эффективности терапии основного заболевания.

          Таблица 1. Возможные клинические и клинико-химические проявления серотонинового синдрома

Серотониновый синдром          Не существует специфических лабораторных исследований, данные которых можно было бы использовать в диагностике серотонинового синдрома. Они важны для диагностики осложнений (метаболического ацидоза, диссеминирующей внутрисосудистой коагулопатии, рабдомиолиза) и динамического наблюдения за состоянием больного. Определение плазматических концентраций серотонергических препаратов особой роли не играет, так как в большинстве случаев серотонинового синдрома они не превышают допустимого уровня, а их наличие в токсических концентрациях не является обязательной предпосылкой для его развития. Диагноз основывается на клинических симптомах, особенностях действия принимаемых препаратов и результатах исключения болезней с похожей клинической картиной. Поэтому дополнительный расспрос пациента о предшествующем приеме серотонинергических средств, наличие тремора, клонусов, акатезии при отсутствии экстрапирамидной симптоматики может направить врача на путь верного диагноза. Также имеет значение эволюция симптоматики. Клиническое обследование необходимо фокусировать на оценке сухожильных рефлексов, клонусов, мышечной ригидности, выявлении степени реактивности зрачка, сухости слизистой рта, усиления кишечных шумов, определении цвета и влажности кожных покровов.           Диагностические критерии серотонинового синдрома, предложенные Sternbach(таблица 2), позволяют диагностировать данную патологию даже в субклинических случаях. 
          Критерии для диагностики серотонинового синдрома:
Таблица 2. Диагностические критерии серотонинового синдрома (Sternbach, 1991)

Серотониновый синдром













Дифференциальный диагноз

          Прежде всего необходимо дифференцировать серотониновый синдром и такие состояния как, энцефалит, злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), злокачественную гипертермию, кататонию, а также различные интоксикации (табл. 3). 

          Таблица 3. Состояния, которые необходимо отличать от серотонинового синдрома

         
Серотониновый синдромИз-за сходства клинической картины серотонинового синдрома и ЗНС, дифференцировать эти состояния иногда трудно. ЗНС представляет собой идиосинкразическую реакцию при применении нейролептиков — чаще всего нейролептиков с выраженным действием на D2-рецепторы и, в особенности, депо-нейролептиков. ЗНС практически никогда не возникает при монотерапии антидепрессантами, но также характеризуется изменениями психического статуса, тяжелой гипертермией, ригидностью мышц, вегетативными нарушениями, колебаниями артериального давления, аритмиями.
          Латентный период, от назначения нейролептика или повышения его дозы до появления признаков ЗНС, обычно продолжается от 3 до 9 дней. Концентрация креатинкиназы повышена почти у всех пациентов с ЗНС. У большей части пациентов наблюдается также рабдомиолиз, миоглобинурия и полиморфно-ядерный лейкоцитоз.
Таким образом, и у больных ЗНС, и у пациентов с серотониновым синдромом наблюдаются гипертермия, ригидность мышц, вегетативные нарушения, изменения в психическом состоянии, повышение активности креатинкиназы. Серотониновый синдром можно охарактеризовать как первичное гиперсеротонинергическое состояние, тогда как ЗНС возникает преимущественно в связи с блокадой дофаминовых рецепторов.
          Для дифференциации ЗНС и серотонинового синдрома можно использовать следующие критерии:
  а) серотониновый синдром дебютирует, как правило, с выраженного психомоторного возбуждения (возможно в форме делирия), который сочетается с артериальной гипертензией, миоклониями, гиперрефлексией и эпилептиформными припадками. У больных с ЗНС в дебюте наблюдаются акинетический ступор, гипорефлексия и колебания артериального давления (больше склонность к гипотензии);
  б) при серотониновом синдроме симптоматика развивается быстрее (чаще в течение нескольких часов после назначения препарата или повышения его дозы);
  в) гипертермия, повышение уровня креатинкиназы и лейкоцитоз при ЗНС более выражены, чем при серотониновом синдроме;
  г) при ЗНС не бывает мидриаза.
          Исходя из общности клинической картины обоих состояний, можно предположить, что патофизиологические механизмы их развития могут быть во многом схожи.

Профилактика
          Главным принципом профилактики развития серотонинового синдрома является возможное ограничение использования серотонинергических препаратов в комбинированной терапии. Серьезные, иногда фатальные, последствия комбинированной терапии классическими ИМАО с СИОЗС или кломипрамином являются основанием для того, чтобы избегать таких комбинаций. В то же время комбинации других серотонинергических препаратов часто применяются в клинической практике, в частности для повышения терапевтической эффективности. Учитывая возможный риск развития серотонинового синдрома, они должны назначаться с осторожностью. Особенно тщательное клиническое наблюдение должно проводиться в периоды включения в схему нового препарата или повышения дозировки. Ограничения по применению необратимых ИМАО в сочетании с СИОЗС, а также рекомендации по отмене СИОЗС перед назначением ИМАО, должны непосредственно относиться также к моклобемиду и пирлиндолу (пиразидол).           Вероятность развития серотонинового синдрома при взаимодействии СИОЗС с селегелином, моклобемидом или пирлиндолом значительно ниже по сравнению с риском его возникновения при комбинированной терапии СИОЗС с неселективными, необратимыми ИМАО. В то же время, следует учитывать, что взаимодействие подобного рода не исключено. Двухнедельный перерыв между отменой СИОЗС и назначением ИМАО обычно является достаточным.
Исключение составляет флуоксетин. Длительный период полужизни флуоксетина и его активного метаболита может вызывать значительные трудности при клиническом применении препарата. После приема флуоксетина должен быть предусмотрен двухнедельный период отмены перед началом приема другого СИОЗС, хотя может потребоваться и более длительный период для пациентов, получавших высокие дозы флуоксетина и больных пожилого возраста (Coplan, Gorman, 1993; Pato, Murphy, DeVane, 1991). При назначении ИМАО после отмены флуоксетина период «отмывки » должен составлять 5 недель (для пожилых пациентов – 8 недель) (Schlienger, Shear, 1997). Норфлуоксетин, основной активный метаболит флуоксетина, можно обнаружить в крови даже спустя 9 недель после отмены препарата в концентрации, достаточной для развития серотонинового синдрома при назначении необратимого ИМАО, например, транилципромина (Coplan, Gorman, 1993). Кроме того, флуоксетин влияет на фармакокинетику многих психотропных препаратов, уменьшая клиренс серотонинергических средств, подвергающихся окислительному метаболизму, включая трициклические антидепрессанты (Preskorn с соавт., 1994), карбамазепин (Grimsley с соавт., 1991) и моклобемид (Dingemans, 1993b). Для установления равновесной концентрации флуоксетина после его назначения или изменения дозировки требуется несколько недель, так же, как и для периода «отмывки» после его отмены.

          Установленные длительности «периодов отмены» обоснованы длительностью периодов полужизни препаратов, составляют не менее пяти периодов полужизни и являются минимально рекомендуемыми. При этом следует учитывать, что нелинейный характер фармакокинетики таких СИОЗС, как пароксетин и флуоксетин, означает, что период их полужизни возрастает при применении высоких дозировок. Известно также, что период полужизни пароксетина и, особенно, циталопрама значительно возрастает у пациентов пожилого возраста (Lane, Baldwin и Preskorn, 1995). Если при назначении СИОЗС предполагается, что на следующем этапе терапии препаратом выбора может стать неселективный и необратимый ингибитор МАО, рекомендуется выбирать СИОЗС с относительно коротким периодом полужизни, так как это позволит в дальнейшем минимизировать период отмены при переводе на ИМАО.
Рекомендации соблюдать двухнедельный период отмены при переводе с ИМАО на СИОЗС необязательны для моклобемида. Традиционные ИМАО и селегелин являются необратимыми ИМАО, и их влияние на метаболизм серотонина связано с выработкой МАО, которая обычно обнаруживается в течение четырех недель после отмены препарата. В противоположность этому, моклобемид обратимо действует на энзим, а короткий период полужизни обуславливает его быстрое выведение из организма после отмены. Период полужизни моклобемида обычно составляет 1- 2 часа (Wiesel, Raaflaub, Kettler, 1985). Активность МАО в мозгу возвращается к исходному уровню в течение 24 часов (Da Prada с соавт., 1983). Таким образом, при переводе с моклобемида на СИОЗС 24-часовой период отмены может считаться достаточным.
          Таким образом, в промежуток между отменой СИОЗС и назначением необратимого ИМАО, между отменой флуоксетина (прозака) и назначением СИОЗС необходим перерыв длительностью не менее двух недель; между отменой флуоксетина и назначением необратимого ИМАО не менее пяти недель, а для пожилых пациентов — восьми, по причине значительной степени влияния основного активного метаболита флуоксетина — норфлуоксетина — на фармакокинетику многих психотропных препаратов и по причине его длительного сохранения в крови после отмены. Продолжительность периода отмены должна зависеть от длительности периодов полувыведения препаратов (не менее пяти периодов полувыведения). У флуоксетина и пароксетина эти периоды возрастают при высоких дозах; период полувыведения пароксетина и особенно циталопрама существенно возрастает у пациентов пожилого возраста. При переводе с необратимых ИМАО или селегелина на СИОЗС необходимо выдерживать перерыв четыре недели; при переводе с моклобемида на СИОЗС достаточно 24 часов.
          Риск развития серотонинового синдрома существует также при одновременном приёме СИОЗС или ИМАО с противопростудными препаратами(см. выше), содержащими декстрометорфан, который способен подавлять обратный захват серотонина, и при одновременном их приёме с растительными антидепрессивными препаратами, содержащими зверобой.
          Течение и прогноз
серотонинового синдрома в большинстве случаев благоприятные. Как правило, основная симптоматика серотонинового синдрома является обратимой и исчезает в течение 24 часов после снижения дозы или отмены препарата. В случае применения флуоксетина возможно более затяжное (несколько дней) течение, что связано с длительным периодом полувыведения. Однако, как выше было сказано, описаны случаи с летальным исходом, что делает прогноз неоднозначным, зависимым от многих факторов, а в особенности – от своевременности диагностики серотонинового синдрома и оказания адекватной ургентной помощи на ранних этапах его развития.

Лечение
          До настоящего времени проспективные исследования, касающиеся терапии
серотонинового синдрома, не проводились. Специальных терапевтических мероприятий при серотонинового синдрома не разработано. Все терапевтические рекомендации основываются на описании отдельных случаев.
          Ведение пациентов с
серотониновым синдромом предусматривает такие основные мероприятия:
  • отмену серотонинергических средств;
  • элиминацию уже принятого лекарства (промывание желудка, энтеросорбция и др. меры детоксикации);
  • поддержание витальных функций (коррекция гемодинамики, купирование дыхательных нарушений, судорожного синдрома);
  • уменьшение ажитации, купирование психомоторного возбуждения;
  • назначение 5-HT2a антагонистов;
  • контроль над гипертермией.
          Степень активности терапии
серотонинового синдрома зависит от тяжести состояния пациента. Ряд легких случаев (с наличием гиперрефлексии и тремора, но без гипертермии) наблюдаются в течение 24 часов от начала терапии и отмены препарата, однако некоторые симптомы могут персистировать на протяжении более длительного времени, что зависит от периода полувыведения действующего вещества и его активных метаболитов. Обычно поддерживающего лечения, охватывающего внутривенные инфузии жидкостей, коррекцию витальных функций, назначения бензодиазепинов для снижения ажитации, бывает достаточно. Тем не менее даже за такими легкими пациентами необходим строгий надзор, ввиду возможного внезапного ухудшения их состояния с необходимостью проведения интенсивной терапии.
          В более тяжелых случаях для уменьшения выраженности симптоматики рекомендуется назначение неспецифических антагонистов серотониновых рецепторов, таких как метисергид и ципрогептадин (перитол) (Beasley, Masica, 1993; Reynolds, 1994; Lappin, Auchincloss, 1994; Sporer, 1995; Мосолов 1995), а также бета-блокатора – пропранолола (анаприлина), являющегося блокатором 5-НТ1А рецепторов (Lejoyeux, Ades, Rouillon, 1994). Для лечения взрослых применяют ципрогептадин в дозе 12-32 мг/сут (в такой дозе отмечается связывание 85-95% 5-HT2а рецепторов). Начальная доза ципрогептадина составляет 12 мг с последующим увеличением ее на 2 мг каждые 2 часа при персистенции симптомов. Эффективным может быть и назначение атипичных антипсихотиков, обладающих антагонизмом по отношению к 5-HT2а рецепторам. Необходима также энергичная дезинтоксикационная терапия и другие мероприятия, направленные на поддержание гомеостаза, коррекцию нарушений тканевого дыхания, электролитных и кислотно-щелочных нарушений, метаболическая, дезагрегационная и витаминотерапия, превентивная антибактериальная терапия, полный комплекс мер по общему уходу и питанию. Пациенты с гипертермией выше 41,1°C нуждаются в немедленной седации, назначении недеполяризующих миорелаксантов для снижения теплопродукции вследствие сокращения скелетных мышц и последующей интубации с искусственной вентиляцией легких. Миорелаксация снижает летальность пациентов благодаря уменьшению не только гипертермии, но и гиперпродукции лактата, являющегося причиной метаболического ацидоза. Миорелаксация предупреждает такие опасные осложнения патологической спастичности мышц, как рабдомиолиз с развитием риска аритмий вследствие гиперкалиемии, а также риска развития диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии и тяжёлых нарушений на уровне тканевого микроциркуляторного русла. Использование нестероидных противовоспалительных средств является малоэффективным, т. к. развитие гипертермии у пациентов с
серотониновым синдромом не связано со смещением точки терморегуляции в гипоталамусе, как это бывает при интоксикационном синдроме, но оно оправдано при снижении чувствительности адренорецепторов сосудов на фоне ацидоза и при развитии ДВС-синдрома на фоне общетканевой гипоперфузии.
          Назначение бензодиазепинов является основным лечебным мероприятием при 
серотониновом синдроме независимо от степени его тяжести. На животных моделях с серотониновым синдромом диазепам повышал выживаемость, снижая гиперадренергический компонент. Несмотря на давность хлорпромазина как лечебной субстанции, во многих случаях он продолжает применяться для лечения серотонинового синдрома в виде внутримышечных инъекций в дозе 50-100 мг.
          В ряде случаев, возникших вследствие применения ингибиторов МАО, имеет место гипертензия. Прямые агонисты (норадреналин) не нуждаются во внутриклеточном метаболизме для образования вазоактивных аминов, но их концентрация в синапсах регулируется катехоламин-О-метилтрансферазой. Такие непрямые агонисты, как допамин, метаболизируются до адреналина и норадреналина. В нормальных условиях МАО регулирует внутриклеточную концентрацию этих метаболитов. Блокированная МАО не может контролировать количество катехоламинов в синапсе, их концентрация повышается, что приводит к повышению артериального давления и тахикардии. Для таких пациентов показана терапия внутривенными бета-блокаторами.
          При лечении
серотонинового синдрома такие препараты, как бромокриптин, дантролен и пропранолол противопоказаны по причине повышения смертности пациентов.

Выводы
         Таким образом, серотониновый синдром является потенциально тяжелым осложнением терапии антидепрессантами – мощными ингибиторами обратного захвата серотонина, и развивается преимущественно при комбинации нескольких серотонинергических препаратов. Несмотря на крайнюю редкость развития тяжелого серотонинового синдрома, легкие формы встречаются достаточно часто (до 20–30% больных). Клиническая картина развернутого серотонинового синдрома сходна с проявлениями таких серьезных и высоко летальных состояний, как злокачественный нейролептический синдром, злокачественная гипертермия, фебрильная кататония и холинолитический делирий. В этих случаях продолжение терапии в прежнем режиме приводит к утяжелению симптоматики с риском летального исхода. Это определяет особую важность проведения профилактики серотонинового синдрома и своевременной дифференциальной диагностики с другими состояниями. Точные представления о патогенезе, клинической картине и терапевтических мероприятиях, направленных на предотвращение развития и купирование серотонинового синдрома, необходимы для обеспечения эффективного и безопасного лечения серотонинергическими препаратами. Основным принципом их безопасного применения является монотерапия, тщательное клиническое наблюдение в случае необходимости комбинированной терапии или в период повышения дозировок.
         Серотониновый синдром – это, как правило, благоприятно протекающее, однако в некоторых случаях опасное для жизни осложнение при лечении серотонинергическими средствами. К его возникновению может привести широкий спектр лекарств. Чтобы уменьшить вероятность его развития, необходимо, по возможности, отказаться от комбинации различных серотонинергических лекарств или проводить такое лечение под строгим наблюдением врача. Поскольку типичной клинической картины
серотонинового синдрома не существует, изменения психического статуса, вегетативные и нейромышечные симптомы у больных, получающих лечение серотонинергическими средствами, должны расцениваться как возможные признаки этого синдрома, что позволит вовремя диагностировать это состояние и эффективно оказать помощь больному.

          Список литературы:
  1.Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Сердитов О.В. «Клиническая диагностика и терапия серотонинового синдрома» Психофармакотерапия депрессии, №5, Московский НИИ психиатрии МЗ РФ, 2008.
  2.Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. Медицинское информационное агентство. Санкт-Петербург, 1995. Р.12.
  3."Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств" (Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных). Москва, 2008.
  4.Мосолов C. Н., Костюкова Е. Г., Сердитов О. В. Серотониновый синдром при лечении депрессии. Международный журнал медицинской практики. — МедиаСфера, 2000. — № 8.
  5.Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. — 3-е. — М.: 1999. — 728 с.
  6.СЕРОТОНИНОВЫЙ СИНДРОМ. Потенциально тяжелое побочное действие селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. © R. G. Schlienger und N. H. Shear Division of Clinical Pharmacology (Leiter: Prof. Dr. N. H. Shear), Sunnybrook Health Science Centre, University of Toronto, Canada. Management of treatment refractory schizophrenia. British Journal of Psychiatry (1996), 169 (suppl.31), 15-20. Перевод на русский язык - “Обзор современной психиатрии”, вып. 1, 1998.
  7.Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. — 3-е. — М.: 1999. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9
  8.Duggal HS, Fetchko J (April 2002). «Serotonin syndrome and atypical antipsychotics». Am J Psychiatry 159 (4): 672–3. DOI:10.1176/appi.ajp.159.4.672-a. PMID 11925312. Проверено 2009-02-15.
  9.Boyer EW, Shannon M (March 2005). «The serotonin syndrome». N. Engl. J. Med. 352 (11): 1112–20. DOI:10.1056/NEJMra041867. PMID 15784664.
  10.Gill M, LoVecchio F, Selden B (April 1999). «Serotonin syndrome in a child after a single dose of fluvoxamine». Ann Emerg Med 33 (4): 457–9. PMID 10092727.
  11.Lane R, Baldwin D (June 1997). «Selective serotonin reuptake inhibitor-induced serotonin syndrome: review». J Clin Psychopharmacol 17 (3): 208–21. PMID 9169967.
  12.Terao T, Hikichi T (January 2007). «Serotonin syndrome in a case of depression with various somatic symptoms: the difficulty in differential diagnosis». Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 31 (1): 295-6. PMID 16916568.

г.Екатеринбург 2010г. ГОУ ВПО Росздрава УГМА Кафедра Психиатрии ФПК и ПП

Ведущий нарколог компании Яговитин М.Ю.

Под руководством: д.м.н., зав. кафедрой проф. Кремлёва О.В., д.м.н., доцент Ойхер Д.Я.
Единый телефон компании  8 (343) 345-64-52 

На главную:
Нарколог, вывод / выведение из запоя и похмелья на дому